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江苏省省级机关医院慢性病管理申请表
2008-10-13
江苏省省级机关医院慢性病管理申请表
个人编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
 
         性别     出生年月   人员类别  
工作单位   单位电话  
住址   住宅电话  
身份证号码   手 机  
代办人   与患者关系  
代办人电话   代办人证件号  
医疗证号   本院流水号  
申请何种慢性病  
确诊时间   确诊医院  
诊断依据  
治疗方案(包括剂量用法)  
  医师签名
年 月 日
社区医疗服务中心 门诊部 患者单位
          (公章)
5, 64, 18, 0, 5, 45, 18, 0
         (公章)
   (公章)
200            200              200             
                   
注:人员类别是指特约,特门,省医保,其它等。      
点击数:2008-10-13
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