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社区医疗服务中心的服务内容相关细则
2008-10-13

江苏省省级机关医院

社区医疗服务中心的服务内容相关细则

 

社区医疗服务中心的全科团队要上门服务和全科门诊相结合,以上门服务为主;群体管理和个体管理相结合,以群体管理为主;健康促进和医疗服务相结合,以健康促进为主。全科团队每月要制定工作计划,在社区主要开展以下几方面工作:

1、          老年人健康管理

(1) 管理片区(单位)90岁以上老人每月上门访视1次;

(2) 管理片区(单位)80岁以上老人每季上门访视1次;

(3) 管理片区(单位)70岁以上老人每半年上门访视1次;

(4) 管理片区(单位)60岁以上老人每年上门访视1

2、          慢性病人管理

(1) 高血压  高血压一级:每季度随访1次;

            高血压二级:每2月随访1次;

             高血压三级:每1月随访1次。

(2) 糖尿病  糖尿病常规管理:每季度随访1次;

             糖尿病强化管理:每月随访1次。

(3) 脑卒中  脑卒中常规管理:每季度随访1次;

             脑卒中强化管理:每月随访1次。

(4) 冠心病  冠心病常规管理:每季度随访1次;

            冠心病强化管理:每月随访1次。

(5) 高脂血症  高脂血症常规管理:每季度随访1次;

              高脂血症强化管理:每月随访1

6)脂肪肝   脂肪肝常规管理:每季度随访1次;

              脂肪肝强化管理:每月随访1

7)慢性萎缩性胃炎  慢性萎缩性胃炎常规管理:每季度随访1次;

                 慢性萎缩性胃炎强化管理:每月随访1次;

8)慢性前列腺炎(前列腺增生)

慢性前列腺炎(前列腺增生)常规管理:每季度随访1次;

             慢性前列腺炎(前列腺增生)强化管理:每月随访1次;

9COPD    COPD常规管理:每季度随访1次;

             COPD强化管理:冬季每月随访1

10)肿瘤    肿瘤病常规管理:每季度随访1次;

             肿瘤病强化管理:每月随访1次。

11)其它病种视情况按上述适当的方案执行。

2、家庭病床管理

     按照家庭病床管理要求提供服务。

3、健康人群管理

 1)为每位管辖社区居民(或机关干部)建立一份电子健康档案,

 2)每年至少随访一次,或根据居民需要上门服务;

 3)签定健康合同人员的健康管理按照合同要求进行。

4、残疾人(含中风后遗症)和精神病人,按照市、区残联规定要求执行。

5、社区健康教育

  1)每月在社区(单位)为居民开展健康教育讲座一次;

  2)至少每季度或根据传染病的发病季节在社区(单位)宣传栏制作防病知识专刊。

   全科团队为居民(单位)提供的服务要及时录入电子个人健康档案。

点击数:2008-10-13
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