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门诊慢性病政策问答
2017-12-22


1.所有慢性病都可以认定为医保门诊慢性病(下简称门慢)病种吗?

并非所有的慢性病都可以认定为职工医保门慢病种,只有医保政策所规定的三大类、四十二种慢性病才可以申请门慢准入。颈椎病、腰椎间盘突出、骨质疏松、前列腺增生等非医保政策所规定的慢性病病种不能办理门慢准入。

2.哪些慢性病种可以办理门慢,这些病种是怎么分类的?

以下42种慢性病可申请办理门慢,门慢病种分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类,不同类别补助额度不同。具体病种和分类见下表。

第Ⅰ类

(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期;(2)心绞痛、心肌梗塞;(3)风湿性心脏病;(4)扩张性心肌病;(5)糖尿病1型、糖尿病2型;(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期;(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症;(8)癫痫;(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病;(10)支气管哮喘;(11)活动性肺结核;(12)淋巴结核;(13)骨结核;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)硬皮病/系统性硬化症;(17)白塞氏病;(18)多发性硬化;(19)自身免疫性肝炎;(20)多发性肌炎/皮肌炎;(21)干燥综合症;(22)银屑病;(23)系统性血管炎;(24)血友病;(25)真性红细胞增多症;(26)原发性血小板增多症;(27)原发性血小板减少性紫癜;(28)自身免疫性溶血性贫血;(29)骨髓异常增生综合症;(30)慢性萎缩性胃炎;(31)慢性溃疡性结肠炎;(32)克罗恩病;(33)重症肌无力

第Ⅱ类

(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎;(35)慢性丙型肝炎;(36)肝硬化失代偿;(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗)

第Ⅲ类

(38)系统性红斑狼疮;(39)慢性再生障碍性贫血;(40)颅内良性肿瘤;(41)骨髓纤维化;(42)运动神经元病

3.门慢患者可享受哪些待遇?

患者发生的门慢适应症医疗费用可享受一定的费用补助政策,即在起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助(其中70周岁以上的退职人员,仍然享受退休(职)人员门慢待遇,不享受70岁以上退休人员待遇),具体待遇标准见下表。

在职职工

退休(职)人员

70岁以上

退休人员

建国前

老工人

起付标准

1000

800

600

补助比例

社区医院:70%

非社区医院:60%

社区医院:85%

非社区医院:75%

社区医院:95%

非社区医院:85%

社区医院:100%

非社区医院:95%

补助限额

(人/年)

Ⅰ类

2000

3000

3500

4000

Ⅱ类

4000

5000

5500

6000

Ⅲ类

10000

10000

10000

10000

同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病,在原最高补助限额基础上增加2000元。

4.门慢待遇什么时候开始享受,起付线、限额是按什么时间段进行累计的?

患者办理门慢准入登记后方可享受门慢待遇;门慢准入登记前发生的医疗费用,不享受门慢待遇。门慢起付线、限额按自然年度累计(1月1日到12月31日),不跨年度。

5.一位患者可以同时办理几种门慢病种,可额外享受什么待遇?

一位患者可以同时办理多种慢性病,办理两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病,在原最高补助限额基础上增加2000元。如:同时患有高血压和糖尿病两种病种的70岁以下退休患者,可以在原最高补助3000元的基础上增加2000元,即每年补助限额5000元。

6.如何在我院办理门慢认定和准入手续?

患者持市民卡(医保卡)挂慢性病相关专科专家号(副主任以上医师) → 携带病历、检查报告等资料医生诊间就诊→医师点击诊间系统“门慢准入登记”选项卡,勾选诊断依据,认定病种 →医师打印《门慢准入申请表》并签字盖章 → 患者持申请表和确诊材料到门诊办审核认定→三个工作日后到挂号室登记病种。

7.门慢患者如何选择定点医疗机构和定点药店?

门慢患者可选择三家定点医疗机构:一家非社区医院、一家中医院和一家社区医院(我院为非社区医院,与省人民医院、鼓楼医院同级,不可同时选择);门慢患者可选择一家定点零售药店。

8.门慢患者是否必须在定点医疗机构和定点药店就诊?

门慢患者在自己所选择的定点医疗机构和定点药店就诊方可享受门慢待遇,在非定点医疗机构和定点药店就诊不享受门慢待遇。

9. 哪些门慢病种无需定点,可到专科医院直接就诊?

病种

医疗机构

(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期

南京市脑科医院

(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症

(8)癫痫

(11)活动性肺结核

南京市胸科医院

(12)淋巴结核

南京市中西医结合医院

(13)骨结核

(22)银屑病

中国医学科学院皮肤病院

(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎

解放军八一医院   南京市第二医院

(35)慢性丙型肝炎

(36)肝硬化失代偿

(31)慢性溃疡性结肠炎

南京市丁义山肛肠专科医院

10. 如何变更门慢定点医疗机构和定点药店?

门慢患者如需变更定点医疗机构或定点药店,可直接持《市民卡》(医保卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构,申请办理即可。原则上定点确定一个月后,方可进行第二次变更。市社保中心医保部不再受理定点变更业务。

若定点医院变更为我院,可直接在我院挂号室进行变更操作,无需再到三级以下医疗机构办理。

11.能否把多个门慢中的个别病种转移到其他定点医疗机构?

不能。定点医疗机构变更是将患者办理过的所有门慢病种进行定点变更和转移,不能只对其中个别病种进行定点变更。

12.门慢补助限额用完后,费用如何转为门统?

门慢补助限额用完后,从下一笔门慢费用开始直接自动转为门统,不需再办理门统转诊手续(但必须挂门慢号)。门慢病人看非门慢的疾病(如感冒、急性胃肠炎等)或在非门慢定点医院就诊不享受门慢待遇,需按规定办理门统转诊后方可享受门统待遇。

13.门慢患者如何就医,结算时需要注意什么?

门慢患者在医院挂号时须告知挂号人员门慢病种,并挂“门慢号”。结算时请注意发票“医保类型”栏是否有“门慢”字样,如有,则表示该笔费用已进入“门慢”累计;若无“门慢”字样,则表示该笔费用未进入“门慢”累计,应立即办理退费和“医保类型”转换手续。

14.门慢患者住院后是否享受门慢待遇?

门慢患者在门诊就诊时方能享受门慢待遇,门慢患者住院后即按住院待遇标准享受补助政策。住院待遇标准见下表。

医疗机构等级

费用段及个人分担比例

起付标准

起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下

在职

退休(职)

一级

300

3%

2%

二级

500

5%

3%

三级

1000

10%

7%

备注

1、一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%;第三次及以上住院的,免除起付标准。

2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。


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