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门诊统筹政策问答
2017-12-22


1.门诊统筹(下简称门统)是指什么?

门统是指在一个自然年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用(普通门急诊费用及门慢、门特超限额费用等)可纳入医保范围,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担,按门统的待遇标准享受一定的补助。

2.门统可以享受哪些待遇,费用如何结算?

门统发生的符合规定的医疗费用,起付标准以下的费用由参保人员个人支付,起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。待遇标准见下表。

人员类别

在职职工

退休(职)人员

建国前老工人

起付标准

1200

1000

200

补助比例

社区医疗机构

70%

75%

100%

其他医疗机构

60%

65%

95%

最高支付限额

2000

3000

4000

3.怎样才能在非社区医院享受门统待遇?

门统实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员经社区医疗机构或参照社区管理的医疗机构首诊、转诊后,方可在非社区医疗机构享受门统待遇,未办理转诊手续的,在非社区医疗机构就诊不享受门统待遇。我院为非社区医疗机构,就诊时需先行办理转诊手续。

4.门统转诊默认有效期为多长时间?

门统首诊医院转诊有效期“南京市医疗保险管理信息系统”默认为一个月,有效期内在办理转诊的非社区医疗机构就诊享受门统待遇。如需延长转诊时间,请在首诊社区医院主动申明办理。超过转诊有效期在非社区医疗机构就诊不享受门统待遇。

5.在专科医院享受门统待遇是否需要转诊?

专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构,患者可直接享受门统待遇。

6.急诊、抢救患者享受门统待遇是否需要转诊?

急诊、抢救患者不受首诊、转诊制限制,可直接享受门统待遇。

7. 门慢、门特补助限额用完后,如何享受门统待遇?

门慢补助限额用完后,从下一笔费用起自动计入门诊统筹结算,在门慢定点医疗机构就诊慢性病时不需要门统转诊;门诊特定项目(简称门特,主要指恶性肿瘤、血液透析等)补助限额用完后,必须按门统规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门统待遇。

8. 参保人员在药店购药是否享受门统待遇?

参保人员在药店购药不享受门统待遇。

9. 享受门统待遇是否需要办理认定手续?

全体参保人员均可享受门统待遇,不需要办理认定手续。

10.哪些医院必须经首诊医院转诊后才能享受门统待遇?

下表中的医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门统待遇,急救、抢救不受此限制。

序号

编码

医院机构名单

机构等级

1

H0001

江苏省人民医院

2

H0002

南京医科大学第二附属医院及东院

3

H0003

南京市鼓楼医院及北院

4

H0004

南京市第一医院及南院

5

H0005

东南大学附属中大医院及北院

6

H0006

南京军区南京总医院

7

H0007

中国人民解放军第八一医院

8

H0009

中国人民解放军第四五四医院

9

H0042

江苏省中医院

10

H0043

江苏省中西医结合医院

11

H0044

江苏省第二中医院

12

H0045

南京市中医院

13

H0008

第二军医大学长征医院南京分院

14

H0010

江苏省省级机关医院

15

H0369

南京同仁医院

参照三级

16

H0382

南京明基医院

参照三级


点击数:2017-12-22
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