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研究完成报告

项目名称


项目来源


方案版本号


方案版本日期


知情同意书版本号


知情同意书版本日期


伦理审查批件号


主要研究者


研究用药/器材


筛选人数


入组人数


完成人数


退出/中止人数


受试者信息：

合同研究总例数：

  已入组例数：

完成观察例数：

提前退出例数：

严重不良事件例数：

已报告的严重不良事件例数：

研究情况：

研究开始日期：

最后1例出组日期：

是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：□是     □否

研究中是否存在影响受试者权益的问题：□否     □是（请说明）：

  严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：□是     □否

主要研究者签名：                                     日期：


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